İcbari Tibbi Sığortada Xidmətlər Zərfinə nələr daxildir?

16 yanvar 2020

2020-ci ildən mərhələli tətbiqi nəzərdə tutulan İcbari tibbi sığorta sisteminin tətbiqi istiqamətində işlər davam etdirilir. Bu istiqamətdə növbəti addım olaraq Nazirlər Kabineti tərəfindən İcbari tibbi sığorta üzrə Xidmətlər Zərfi təsdiq edilib. Sənəd “Tibbi sığorta haqqında” Azərbaycan Respublikası Qanununun 15-17.4-cü maddəsinə əsasən hazırlanıb. Xidmətlər zərfində icbari tibbi sığorta çərçivəsində sığortaolunanlara göstərilən tibbi xidmətlərin siyahısı və tarifləri, sığorta limitləri, tibbi xidmətlərin göstərilməsi şərtləri, müştərək maliyyələşmə məbləğləri, habelə gözləmə müddətləri barədə məlumatlar öz əksini tapıb. Sənədin əlavəsində təcili və təxirəsalınmaz tibbi yardım, ilkin səhiyyə xidməti, ixtisaslaşdırılmış ambulator yardım, stasionar tibbi yardım xidmətləri üzrə tibbi xidmətlərin detallı siyahısı və tarifləri müəyyən edilib.

Xidmətlər barədə dəqiqləşdirmələrə nəzər saldıqda qeyd etmək olar ki, İlkin səhiyyə xidməti bu istiqamət üzrə xidmət göstərən dövlət tibb müəssisəsinə təhkim olunmuş şəxslərə göstərilir və sığorta ödənişi şəxslərin sayına əsasən ödənilir. Bu xidmət ailə həkimi tərəfindən ambulator qəbul (tibb müəssisəsində tibbi müşahidə və müalicə tələb olunmayan) və ya evdə xidmət şəklində göstərilir. Evdə xidmət şəxsin bilavasitə yaşayış ünvanında həyata keçirilir.

Təcili və təxirəsalınmaz hallarda tibb müəssisəsindən kənar, o cümlədən ambulator və stasionar şəraitdə sığortaolunana göstərilən tibbi yardım icbari tibbi sığorta təminatına daxildir.

Təcili və təxirəsalınmaz tibbi xidmətin göstərilmə şəraitindən asılı olaraq, xidmətin maliyyələşdirilməsi ilə bağlı şərtlərinə gəldikdə isə, ambulans xidmətinin maliyyələşdirilməsi müvafiq ərazi vahidlərində yaşayan əhalinin (qeydiyyatda olan şəxslərin) sayına görə, tibb müəssisəsində ambulator və stasionar şəraitdə göstərilən təcili və təxirəsalınmaz tibbi xidmət isə müvafiq tariflərə uyğun olaraq İcbari Tibbi Sığorta üzrə Dövlət Agentliyi (Agentlik) tərəfindən həyata keçirilir. Təcili və təxirəsalınmaz hallarda tibb müəssisəsi tərəfindən ixtisaslaşdırılmış tibbi xidmətin göstərilməsi mümkün olmadıqda, tibb müəssisəsi öz maliyyə vəsaiti hesabına sığortaolunanın həmin tibbi yardımı göstərən digər tibb müəssisəsinə göndərilməsini təmin edir.

Xidmətlər zərfinə əsasən sığortaolunanlara icbari tibbi sığorta çərçivəsində tibbi xidmətlər tibbi göstəriş olduğu hallarda göstərilir.

İxtisaslaşdırılmış ambulator tibbi xidmətin göstərilməsi şərtlərinə də Xidmətlər zərfində aydınlıq gətirilib. Belə ki, bu xidmət ailə həkiminin göndərişi (səlahiyyətləri çərçivəsində) və ya ixtisaslı həkimin göndərişi əsasında həyata keçirilə bilər. İxtisaslı ambulator xidmət, eləcə də instrumental diaqnostik və laborator müayinələr göndəriş verildiyi tarixdən 14 gündən gec olmayaraq sığortaolunana göstərilməlidir. Sığortaolunan ailə həkiminin göndərişi olmadan yaşayış və ya olduğu yer üzrə qeydiyyatda olduğu inzibati ərazidə və ya tibbi ərazi bölməsi daxilində digər inzibati ərazidə ambulator şəraitdə ixtisaslı həkimə müraciət etdiyi təqdirdə, hər bir sığorta hadisəsinə görə – 5 manat və tibbi ərazi bölməsindən kənar yerləşən tibb müəssisəsinə müraciət etdiyi təqdirdə isə hər bir sığorta hadisəsinə görə – 15 manat öz vəsaiti hesabına ödəniş etməlidir. Ailə həkiminin göndərişi olmadan ixtisaslı həkimə yalnız hamilə qadınların ginekoloji tibbi xidmətlər üzrə müraciətinə icazə verilir. Sığortaolunanın ixtisaslı həkimə müraciət etdiyi tarixdən 21 gün ərzində eyni tibb müəssisəsinə eyni ixtisaslı həkimə eyni səbəbdən təkrar müraciət edərsə bu xidmətə görə tibb müəssisəsinə əlavə sığorta ödənişi həyata keçirilmir.

Sığortaolunan ambulator şəraitdə göstərilən MRT və KT xidmətinə görə hər müraciət üçün 20 manat müştərək maliyyələşmə məbləği ödəyir.

İxtisaslaşdırılmış stasionar tibbi xidmətin həyata keçirilməsi şərtləri də təsdiq olunmuş sənəd də müəyyən olunub. Şərtlərə əsasən bu xidmət ixtisaslı həkimin göndərişi əsasında və ya təcili və təxirəsalınmaz tibbi yardımın müşayiət vərəqəsi əsasında həyata keçirilir. Sığortaolunan stasionar tibbi xidmətdən istifadə etmək üçün eyni tibb müəssisəsinə, eyni ixtisaslı həkimə və eyni səbəbdən 45 gün ərzində təkrar müraciət edərsə, həmin müraciət üzrə göstərilən stasionar tibbi xidmətə görə tibb müəssisəsinə əlavə sığorta ödənişi ödənilmir. Stasionar tibbi xidmətin göstərilməsi zamanı ambulator şəraitdə göstərilən tibbi xidmətlərin dəyəri stasionar tibbi xidmətin tarifinə daxildir (maqnit-rezonans tomoqrafiyası, kompüter tomoqrafiyası istisna olmaqla).

Sığortaolunan göndəriş vərəqəsi olmadan stasionar şəraitdə xidmətin göstərilməsi üçün tibbi ərazi bölməsi daxilində digər inzibati ərazidə yerləşən tibb müəssisəsinə müraciət etdiyi təqdirdə, ixtisaslı həkimin müayinəsi üçün – 5 manat, müayinənin nəticəsi olaraq ixtisaslı həkimin stasionar tibbi xidmətə göndərişi əsasında 100 manatdan artıq hər bir sığorta hadisəsinə görə – 30 manat, sığortaolunan göndəriş vərəqəsi olmadan stasionar şəraitdə xidmətin göstərilməsi üçün tibbi ərazi bölməsindən kənar yerləşən tibb müəssisəsinə müraciət etdiyi təqdirdə, ixtisaslı həkimin müayinəsi üçün – 15 manat, müayinənin nəticəsi olaraq ixtisaslı həkimin stasionar tibbi xidmətə göndərişi əsasında 100 manatdan artıq hər bir sığorta hadisəsinə görə – 90 manat öz hesabına ödəməlidir.

Stasionar terapevtik və stasionar cərrahi tibbi xidmətlərin göstərilməsi şərtlərinə gədikdə isə, Stasionar terapevtik tibbi xidmətin tarifi qruplaşdırılmış diaqnozlar arasından sığortaolunana qoyulmuş əsas diaqnoz seçilməklə, stasionar cərrahi tibbi xidmətin tarifi isə tibbi göstəriş olan cərrahi müdaxilənin proseduru seçilməklə müəyyən edilir. Eyni anesteziya ilə bir neçə cərrahi müdaxilələrin həyata keçirildiyi halda, stasionar cərrahi tibbi xidmətə görə sığorta ödənişi aşağıdakı şərtlər əsasında hesablanır:

eyni anesteziya növü və eyni anatomik nahiyə üzrə bir neçə əməliyyatın aparılması tələb olunarsa- dəyəri ən yüksək olan cərrahi əməliyyat əsas hesab olunmaqla – tarifin 100 faizi həcmində, dəyərinə görə 2-ci əməliyyat üzrə 50 faizi, 3-cü və daha çox əməliyyatlar üzrə isə 25 faizi həcmində;
eyni anesteziya növü və müxtəlif anatomik nahiyə üzrə bir neçə əməliyyatın aparılması tələb olunarsa – dəyəri ən yüksək cərrahi əməliyyat olan əsas hesab olunmaqla dəyəri tarifin 100 faizi həcmində, 2-ci əməliyyat üzrə 70 faizi həcmində, 3-cü və daha çox əməliyyatlar üzrə isə 25 faizi həcmində;

Stasionar şəraitdə tibbi xidmətin göstərilməsinə başlanıldıqdan sonra 24 saat ərzində sığortaolunanın evə yazıldığı hallarda, Xidmətlər zərfində müəyyən edilmiş stasionar cərrahi tibbi xidmət üçün tarifin 80 faizi, stasionar terapevtik tibbi xidmət üçün isə tarifin 20 faizi həcmində hesablanır və ödənilir.

Sığorta olunana stasionar şəraitdə müalicə aldığı zaman eyni səbəbdən həm stasionar terapevtik, həm də stasionar cərrahi tibbi xidmət tələb olunduğu təqdirdə, sığorta ödənişi stasionar cərrahi xidmətin tarifi ilə hesablanır və ödənilir.

Yanıq və donvurma zamanı tələb olunan stasionar terapevtik tibbi xidmətlərin tarifinə, digər stasionar terapevtik xidmətlərdən fərqli olaraq, həmin səbəbdən sığortaolunanın müalicəsi üçün tələb olunan cərrahi müdaxilələrin dəyəri də daxildir.

İxtisaslaşdırılmış tibbi yardımın göstərilməsi mümkün olmadığı təqdirdə, tibbi xidmət göndəriş vərəqəsi və tibbi göstəriş əsasında ixtisaslaşdırılmış tibbi yardımı göstərə bilən digər tibb müəssisəsinə köçürülməklə aşağıda qeyd olunan şərtlərlə həyata keçirilir:

sığorta hadisəsinin başlanılması müddətindən 24 saat ərzində aşkarlanarsa, müvafiq tibbi xidmət üçün nəzərdə tutulmuş tarifin 10 faizi köçürən tibb müəssisəsinə və müvafiq olaraq stasionar terapevtik tibbi xidmətin tarifinin 90 faizi, cərrahi tibbi xidmətin tarifinin isə 100 faizi sığortaolunanın köçürüldüyü tibb müəssisəsinə ödənilir;
sığorta hadisəsinin başlanılması müddətindən 24 saat sonra aşkarlanarsa, müvafiq tibbi xidmət üçün nəzərdə tutulmuş tarifin 20 faizi köçürən tibb müəssisəsinə və müvafiq olaraq stasionar terapevtik tibbi xidmətin tarifinin 80 faizi, cərrahi tibbi xidmətin tarifinin isə 100 faizi sığortaolunanın köçürüldüyü tibb müəssisəsinə ödənilir.
stasionar şəraitdə (terapevtik və cərrahi) aparılan müalicənin fəsadlaşması və ağırlaşması nəticəsində sığortaolunan digər tibb müəssisəsinə köçürüldüyü halda, köçürən tibb müəssisəsinə sığorta ödənişi həyata keçirilmir, sığortaolunanın köçürüldüyü tibb müəssisəsinə isə sığorta ödənişi müvafiq tibbi xidmət üçün nəzərdə tutulmuş tarifin 100 faizi hesablanmaqla ödənilir.

Stasionar tibbi xidmətin göstərilməsi zamanı göndəriş vərəqəsi əsasında digər tibb müəssisəsində müayinələr aparıldığı hallarda, sığorta ödənişi həmin müayinələrin tarifi stasionar tibbi xidmətin tarifindən çıxılmaqla hesablanır və göndəriş verən tibb müəssisəsinə ödənilir.

Planlı stasionar tibbi yardım xidməti üçün müraciətlərə koxlear implant sisteminin və oynaqdaxili endoprotezlərin yerləşdirilməsi istisna olmaqla, sığortaolunana göndəriş verildiyi tarixdən 20 gündən gec olmayaraq xidmət göstərilməlidir.

Koxlear implant sisteminin və oynaqdaxili endoprotezlərin yerləşdirilməsini tələb edən tibbi xidmətlərin göstərilməsi şərtləri də xidmətlər zərfində yer alıb. İkitərəfli ağır dərəcəli sensonevral eşitmə azlığı olan sığortaolunanlara koxlear implantasiya əməliyyatı aşağıdakı şərtlərlə göstərilir:

təminat anadangəlmə ağır dərəcəli ikitərəfli sensonevral eşitmə azlığı olan sığortaolunanın yaş həddi 5 yaş, sonradan yaranmış ağır dərəcəli ikitərəfli sensonevral eşitmə azlığı olan sığortaolunanların yaş həddi 40 yaş kimi olan şəxslərə şamil edilir;
eşitmə aparatının istifadəsi (minimum 3, maksimum 6 ay);
əməliyyatdan sonra effektivliyin yüksək olması üçün dil hazırlığı təlimlərində iştirakı.

Onu da qeyd etmək lazımdır ki, Xidmətlər Zərfinə əsasən Agentlik tərəfindən bir təqvim ili ərzində 300 koxlear implantasiya əməliyyatları sayının icbari tibbi sığorta fondunun vəsaiti hesabına ödənilməsi nəzərdə tutulub.

Oynaqdaxili endoprotezlərin yerləşdirilməsinə gəldikdə isə bu xidmət ixtisaslı həkim rəyi və müvafiq müayinənin nəticələri əsasında diaqnozun müəyyənləşdirilməsindən sonra yalnız diz oynağı və bud-çanaq oynaqdaxili endoprotezlərinə şamil olunur. Agentlik tərəfindən bu xidmət üzrə də əməliyyatlarının sayı 300 olaraq müəyyən edilir.